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　　　核心閱讀

　　“救護車一響，一年豬白養”，老百姓有病不敢看，一場大病就致貧返貧，不從基層入手徹底破解醫療衛生難題，其它改革發展的紅利難以釋放。安徽醫改敢啃“硬骨頭”，敢闖“深水區”：在全國率先對縣鄉醫療衛生機構藥品實施“零差率”招標采購，率先全面鋪開縣級公立醫院改革，試點并醞釀省市公立醫院改革……安徽，成為新一輪醫改的探路“先鋒”。

　　6月28日，安徽省政府下發意見，從基本藥物制度等6個方面出臺18條政策，進一步鞏固和深化基層醫療衛生體制改革。這標志著安徽醫改步入一個鞏固提升新階段。

　　在全國率先對縣鄉醫療衛生機構藥品實施“零差率”招標采購，率先全面鋪開縣級公立醫院改革，試點并醞釀全面推進省市公立醫院改革……敢為人先的安徽，成為中國新一輪醫改的探路“先鋒”。

　　“讓百姓能看病、好看病，少花錢、看好病。有了這個目標，就有了改革的底氣。”安徽省委書記張寶順說。

　　醫療機構回歸公益

　　安徽將全省1230個鄉鎮衛生院和637個社區衛生服務機構，全部納入編制和預算管理，明確為公益性事業單位

　　“大夫，不會錯了吧？我咋只掏20來塊錢？”8月3日，蕪湖縣陶豐鎮衛生院的報銷窗口。78歲的低保戶胡成科看到個人支付部分的數字，有些疑惑。

　　工作人員確認無誤。“20.95元”，并非僅僅是開一服藥、輸一次液的費用，而是胡成科住院整整一周自己要掏的錢。

　　8天前，胡成科因支氣管炎誘發心臟病住進了衛生院。一周后康復，總費用452.95元，個人掏的不及一個零頭。

　　得益于安徽持續推進的醫療衛生體制綜合改革，數千萬像胡成科一樣的農家百姓卸下了肩頭沉甸甸的“藥擔子”。

　　改革之前的安徽醫療衛生領域，“救護車一響，一年豬白養；住上一次院，三年活白干”，農民“看病貴”，“看病難”，苦不堪言。金錢利益驅使之下，大處方、大檢查、醫藥賄賂屢見不鮮。

　　一次全國治理醫療商業賄賂的專項檢查，暴露出的問題相當驚人。日均門診量不足500人次的某縣醫院引進CT診療設備后，為盡快收回成本，三年開出檢查7萬多人次，盈利超過1000萬元；

　　城里的名醫到鄉鎮去“走穴”，開“飛刀”成為常態，眾多鄉鎮衛生院為了增加收入，強行開展其不具備資質的大型手術，導致醫患糾紛多發……

　　這一切，深深地刺痛著安徽的決策者：安徽6800萬人口中，農業人口就有5000萬，老百姓有病不敢看，一場大病就致貧返貧，談何科學發展、社會和諧？不從基層入手徹底破解醫療衛生難題，其他一切改革發展的紅利都難以釋放。

　　那么，突破口在哪里？安徽省委、省政府調研中，兩個“拍桌子”的故事再次警示他們：醫改之路不好走。

　　醫改伊始，省政府一位領導到淮南鳳臺調研。一位村醫激動地拍起桌子：“改革前一個月的收入，抵得上現在干一年的！”細問之下，這家只有一個人、一張桌的村級衛生室，常常一年能開出幾十萬元的藥品。

　　基層醫改啟動之后，安徽省醫改辦又組織召開了一次意見征求會，長豐縣一位鄉鎮衛生院長又當場拍桌子：“現在藥品不讓加成了，我衛生院里那么多人咋養活？”不久，這位院長便因為待遇落差主動辭職。

　　強烈反彈，沒有嚇退改革者，反而使人們對癥結看得更清：“以藥養醫”機制下，基層醫療衛生機構收入來源主要依靠藥品加成。改革前，鄉鎮衛生院藥品加成比例普遍在60%以上、村衛生室在80%以上，相當一部分醫院的加成比例在90%以上，有的甚至高達167%以上。這些“加”上去的錢，都是老百姓的血汗錢。只有消除“以藥養醫”頑疾，才能讓基層醫療衛生機構回歸公益。“這塊‘硬骨頭’，再難也要啃。”安徽決策層堅定地表示。

　　醫改開始，安徽將全省1230個鄉鎮衛生院和637個社區衛生服務機構，全部納入編制和預算管理，明確為公益性事業單位，為群眾提供基本公共衛生服務和基本醫療服務。

　　基本藥物集中采購

　　瞄準“以藥養醫”的死穴，雙信封、單一貨源承諾、剛性采購參考價諸策確保“零差率”落到實處

　　2012年12月15日，安徽所有縣級醫院藥品實行零差率銷售。

　　“零差率”，瞄準的是“以藥養醫”的死穴，成為安徽基層醫改的一大利器。

　　為確保“零差率”落到實處，安徽提出明確原則：

　　“雙信封”：藥品企業同時遞上技術標書和商務標書，只有滿足技術標準要求的企業才能進入商務標評審，價格最低者中標。

　　量價掛鉤、“單一貨源承諾”：只要中標，就能獨家占有全省的市場。

　　剛性的省采購參考價：不高于國家零售指導價，不高于基層實際采購價，不高于周邊省份的最低采購價。

　　“零差率”政策推行之后，鄉鎮醫療衛生機構藥品中標價格較國家指導價平均下降52.8%，縣級醫院平均下降36.6%。百姓的醫療負擔大大減輕。

　　基本藥物集中采購，切斷了“醫”“藥”之間的利益聯系；“收支兩條線”制度的執行，則將基層醫療機構謀利的可能性降至最低。

　　在肥東縣梁園鎮衛生院，院長俞義年說，現在衛生院沒有獨立的賬戶，收支都從財政專戶里走。“開藥方不再是賣藥，我們只根據患者的需求調撥、分配、使用藥品。醫院和醫生心安多了。”

　　完善的頂層設計之外，更多的“緊箍咒”在診療的具體操作層面發揮作用，督促醫療機構合理檢查、合理用藥、讓利于民。

　　蕪湖市第二人民醫院作為全國公立醫院改革試點，制定實施了從臨床科室藥品比例考核，到按病種付費、醫療路徑管理的全方位監控體系，讓“大醫院”也能開出“小處方”。“比如做一次闌尾手術，按照規定只能做5項檢查，費用封頂3000元，藥品費用占比不能超過40%。哪一項不符合要求，多出的費用就要醫院負擔。”醫院副院長鄒兵認為，這樣的指揮棒，引導醫生從“多開藥”的思維定勢向“靠技術”轉變。

　　安徽“零差率”做的是減法，砍的是“以藥養醫”的利益鏈，動的是藥品生產企業、流通企業、醫院，甚至是醫生的“奶酪”。改革之初，眾多藥企“圍攻安徽”：聯合抵制安徽藥品招標；聯合開會“聲討”安徽，集體抱怨藥價“虛低”；甚至列出安徽醫改“八宗罪”，指責安徽“唯低價是取”，將增大藥品質量風險。

　　面對各種質疑，安徽沒有退卻，實事求是分析，主動完善政策。去年連續出臺兩個辦法，對“雙信封”制做出調整：“技術標”與“商務標”得分分別占權重的60%和40%，最終兩者相加得分最高者中標，得到很多企業的支持。

　　“零差率”開始倒逼藥企向管理要利潤。過去，藥品零售價中至少有50%用于物流成本和在醫院的推廣費用，如今流通企業營利空間被釘死在7%左右。而且必須把網絡覆蓋到此前不愿意涉足的偏遠、基層地區。醫改后安徽國立醫藥集團承擔著300多種集中招標采購藥品在全省范圍內的流通配送任務。業務規模明顯增長，總收入卻一直維持在4億元左右。集團董事長楊元元說：“安徽醫改是一個綜合性的改革，制藥企業、物流企業、醫院醫生都得主動改變。唯利是圖肯定沒有生存空間！”

　　挺過難關，安徽決策層更加堅信“三個回歸”方向正確：讓基層醫療衛生機構回歸到公益性，而不是以營利為目的的企業；醫生回歸到治病防病的角色，而不是推銷藥品的商人；藥品回歸到治病的功能，而不是賺錢的工具。

　　增量改革成效凸顯

　　人事制度改革、分配制度改革和經費保障機制同步推進，為“回歸公益”夯實根基

　　定遠縣張橋鎮衛生院院長楊棟林，時常感慨醫改這幾年，自己的人生“大起大落變化太快”。

　　2013年上半年，張橋鎮衛生院門診量超過1.7萬人次，全年營業收入有望超過1000萬元。而三年之前，隨著“以藥養醫”被新醫改一刀砍掉，衛生院的運營跌至谷底，不少骨干醫生都另謀生路。

　　伴隨著各項保障政策的相繼兌現，衛生院運營漸有起色。前不久，定遠縣根據18條政策，在鄉鎮衛生院設立“首席醫生”制度，調動醫生的積極性。剛剛成為衛生院“首席”的醫生郭張泓覺得，這一激勵機制帶來的不僅僅是每月1000元的額外補貼，更讓他感到一種榮譽和責任感，相比過去，“身上的白大褂特別‘干凈’。” 有的離職醫生還向他打聽：能不能返崗再就業？

　　讓利于民，對醫療機構沖擊不小。推諉病人、人才流失等現象，成為改革之初的陣痛。切斷了利益鏈后，基層醫療衛生機構如何實現發展？醫務人員積極性又該如何調動？

　　安徽人事制度改革、分配制度改革和經費保障機制同步推進，為“回歸公益”夯實根基。

　　基層醫療機構“定編定崗不定人”。安徽對鄉鎮衛生院工作人員實行全部核編，全體起立，能者上崗，清退、分流、安置在編不在崗、不具備行醫資格人員2萬多。

　　財政“全額埋單”保障醫院的正常運轉。安徽省財政拿出21億元，承擔起鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心的設備采購和人員經費。不久前，安徽再次要求縣級財政、衛生部門核定基層醫療衛生機構的基本支出和基本公共衛生服務支出，納入年度綜合預算，及時足額撥付。

　　120萬、144萬、172萬，是陶豐鎮衛生院最近三年得到的政府撥款數。而醫改前，蕪湖縣陶豐鎮衛生院每年所得政府撥款，僅為全院人員基本工資的6%。院長崔敬敏說，從前一睜眼就想著去賺錢，現在只需考慮如何提高服務質量和醫療水平。

　　“績效”考評模式改革，激活基層醫療機構醫務人員的積極性。新出臺的18條新政，明確將定期對機構的服務質量數量、公共衛生任務完成情況、患者滿意度等進行考核，考核結果與獎補掛鉤，而獎勵性績效工資占績效工資比重一般不低于60%，實現多勞多得、優績優酬，讓醫生有尊嚴地工作，但又不吃“大鍋飯”。

　　“網底兜住了！”眼見收入一年比一年高，定遠縣陶鋪村村醫陳文樹欣喜不已。今年，安徽將村醫公共衛生服務經費提高到12元，并一年增加村衛生室運行經費補助3600元。縣級財政、衛生部門在鄉鎮衛生院名下為其開設賬戶，補助資金實行“按季預撥、打卡發放、年終結算”。現在他除了坐診，每天還走街串戶，為村民量血壓、測血糖，建立健康檔案。

　　“縣醫院大變樣了！”改革中，降低醫藥費、檢查費，上調診查費、手術費、護理費。一升一降之間，患者利益得以維護，醫務人員高技術、高風險、高強度的勞務價值得到體現，安徽縣級醫院發展進入良性循環。定遠縣總醫院實施醫改一個月，門診次均費用同比下降9.2％,住院人次猛增51.5％。“花錢建機制”的增量改革成效正在凸顯。

　　根據新出臺的“18條”，安徽正致力標準化建設，力爭到2015年全省基層醫療衛生機構達標率達到100%。并在鼓勵有條件的地區積極探索村衛生室由鄉鎮衛生院“院辦院管”，探索將鄉鎮衛生院納入縣級醫院一體化管理，加快形成基層首診、雙向轉診、分級醫療的醫療服務模式。

　　“盡管政府要多投入，但讓群眾敢看病、能看病、看好病，不就是我們的目標嗎？”肥東縣委書記楊宏林“算大賬”后說。

　　破題省市醫院改革

　　推進“管辦分開、政事分開”，完善補償機制，推動“醫藥分開”，深化醫療服務價格改革

　　醫改最大的難點是什么？是公立醫院改革，特別是作為醫療衛生服務終端的省市級公立醫院。而繼縣級公立醫院改革展開后，安徽已經蹚進這片改革的深水區。

　　省發改委主任張韶春介紹，目前安徽正在開展縣級公立醫院改革評估工作，在總結此經驗的基礎上，省市兩級公立醫院改革方案或將于明年初出臺。

　　早改早主動，先行占先機。全國17個公立醫院改革國家聯系試點城市中，安徽就貢獻兩個：蕪湖和馬鞍山。早在2007年，蕪湖市就在全國率先實行了醫療機構醫藥分開改革，切斷了醫藥利益鏈，奠定了公立醫院“公益性”基礎。2012年，蕪湖市屬公立醫院就診人次、開放床位均較2009年增長一半以上。規模最大的市第二人民醫院平均“藥占比”從2008年的43.05%，下降到2012年的34.2%。

　　然而，“漩渦”、“暗流”也在涌現。目前，蕪湖市級醫院的醫生靠開藥來快速牟利的路子已經基本被堵死，但由于蕪湖市區還有兩家省屬醫院沒有參加醫改，“以藥補醫”體制總能“吸引”著市級醫院的醫生“投奔”而去。“如果不在全省乃至全國范圍內全面推行醫改，這樣追逐短期效應的情況還會發生。”蕪湖市衛生局局長何思忠非常擔憂。

　　公立醫院是中國醫療服務體系的主體，改革得好不好，直接關系到醫改成敗。一旦進入醫改體系，諸多藥品生產企業是否愿意加入更大規模的藥品集中采購？回歸公益后政府財政保障能否跟得上？大幅降價會不會造成本已緊張的優質醫療資源更加擁擠不堪？

　　“安徽幾年來開展的基層醫改就是摸索解決這些問題的過程。其成效和經驗，已經為更高層次的全面醫改打下基礎。”安徽省常務副省長詹夏來表示，保基本、強基層、建機制的醫改理念，不斷化解省市級公立醫院改革的突出矛盾。

　　目前，安徽鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心及村衛生室，占到全省整個醫療衛生服務資源的15%，縣級醫療衛生機構占到50%。總共65%的醫療衛生服務資源醫改“過關”，使得70%以上的病人實現“小病不出村，大病不出縣”，大型醫療機構資源壓力正在得到緩解。

　　繼續探索管理體制改革，推進“管辦分開、政事分開”；不斷完善補償機制，徹底破除公立醫院“以藥補醫”頑疾；持續創新藥品采購機制，推動公立醫院“醫藥分開”；不斷深化醫療服務價格改革，重構醫藥價格形成機制……安徽省市公立醫院的改革方向初定。

　　“看得起病，看得上病，更要看得好病”，這是安徽省委、省政府努力爭取的目標。面對“深水區”的諸多難題，自下而上的醫改進程，給了安徽足夠的自信。有了這種責任擔當，這種勇氣支撐，安徽醫改一定會交出一份滿意答卷！

　　（本報記者劉杰、何聰、曲昌榮、魏賀）

（轉載自《人民日報》2013年8月12日6版）