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第一章    總則

第 一 條    為不斷推動我市醫保支付管理方式的精細化轉變，依據《銅陵市基本醫療保險按疾病診斷相關分組 (DRG)付費實施方案》(銅醫保辦〔2019〕51號)等文件精神，結合我市實際，制定本實施細則。

第二條    本細則是指參保人我市及DRG付費醫療機構發生的由銅陵市城鎮職工和城鄉居民基本醫療保險統籌基金(以下簡稱統籌基金)支付的住院費用，由各級醫保經辦機構按照國 家疾病診斷相關分組 (DRG) 結合點數法和當前支付政策，與相關醫療機構進行結算。參保人的住院待遇按照既定政策結算和享受，不受DRG結算影響。

第三條    我市具備住院資質的醫療機構(含毗鄰醫院，下同)發生的由統籌基金支付的住院費用，除以下情形外，全部納入DRG付費結算范圍，實現全覆蓋。

(一)精神病專科醫院(含綜合醫院精神病專科);

(二)定額補助的城鄉居民醫保住院分娩對象；

(三)門診病例；

(四)市醫保部門確定的其他情形。

第四條    建立由醫保行政部門牽頭，衛健、財政等部門和各級醫保經辦機構組成的DRG付費管理聯席會議，負責研究制定DRG付費方式改革行動計劃，協調處理改革過程中的重大問題。各級醫保經辦機構負責DRG付費方式改革工作的具體實施。

第二章    總額預算管理

第五條    總額預算下的DRG點數法依據“以收定支、收支平衡、略有結余”原則合理編制。各級醫保經辦機構應按照預算原則合理制定預算總額，報市行政部門審定后執行。全市統籌基金實行區域內總額管理預算、按DRG結算。參保患者住院期間在“雙通道”藥店醫保結算金額納入預算總額管理。

第六條    醫療機構年度住院費用統籌基金支出總額預算= 醫療機構上年度住院費用統籌基金支出決算總額×(1+統籌基金支出增長率),具體以統籌基金支出總額計算。支出增長率可參考同期CPI增長或同期全省同類醫院平均增長水平，原則上不低于上一年度清算費用。個人賬戶、大病保險、大額保險(公務員補助)等其他各項基金按相應辦法單獨列支。

第七條    對于確因政策變動、公共衛生事件等客觀因素，導致當年統籌基金支出發生重大變動的，總額預算給予合理調整；為支持中醫藥發展，按照同病同效同價原則，對中醫治療為主的醫療機構及醫療機構中醫專科，依據同級其他醫療機構同病組支付標準在年終清算時給予政策傾斜支持；對國家級、省級重點學科及新技術、新項目給予政策傾斜支持(2020年以來醫療機構申請獲批開展的新醫療技術，可向醫保經辦機構申請，經審核同意后按實際費用折算成點數);鼓勵多病同治(含雙側手術類), 支持醫療機構通過一次性手術治療多種外科疾病，對增加的醫療費用給予政策傾斜支持；腫瘤病組點數為剔除談判藥品費用后折算得出，患者住院期間使用談判藥品的，將藥品費用折算成點數給予追加(延期及退出談判藥品目錄另行公布)。

第三章   DRG  管理運用

第八條    醫療機構住院服務量按疾病診斷相關分組 (DRG)結合點數法計量。診斷分類編碼和手術操作編碼使用國家醫保局制訂的疾病診斷分類編碼 (ICD-10) 和手術操作編碼 (ICD-9) 版本，診療項目、藥品分類、醫用耗材編碼、病案首頁等執行國家、安徽省頒布標準。為保持后期分組穩定，醫療機構應對照后上傳國家醫保2.0版本手術及編碼。

第九條    納 入DRG 支付的病例按照 (CHS-DRG)    細分組方案(1.1)入組，統稱為DRG病組(國家版628分組器)。原則上疾病分組組內變異系數CV<1,總體方差減小系數RIV≥70%,數據處理采用中段區間法(IQR)結合倍率法進行裁剪，裁剪高于上限和低于下限的病例。DRG病組內例數達到5例以上且CV<1的病組為穩定病組。組內例數≤5例或CV≥1的病組為非穩定病組。

第十條     點數計算

第四章     點數管理

(一)基準點數。依據DRG病組均費與所有病組均費比值 確定其基準點數。基準點數=(某病組均費/所有病組均費)×100。以醫療機構近3年發生的合理費用為基數滾動計算，權重按1:1:8分配，即年限越近比重越高。

(二)固定系數。基礎病組采用固定系數。

(三)病組差異系數。除固定系數病組外，以2020-2022三年結算數據測算醫療機構成本系數、級別系數、人次人頭比系數、個人自付比系數、病例組合指數 (CMI)系數，按70%、20%、5%、2.5%、2.5%權重確定病組差異系數。原則上同一病組下級醫療機構病組差異系數不高于上級醫療機構平均病組差異系數。

各醫療機構病組差異系數各項組成按下列方式計算：

(1)成本系數。按照各醫療機構資源消耗情況測算確定，成 本系數=某醫療機構某病組次均住院費用÷所有醫療機構某病組次均住院費用。

(2)級別系數。按照三級、二級、一級及以下三個層次醫療 機構資源消耗情況測算確定，級別系數=某等級醫療機構某病組次均住院費用÷所有醫療機構某病組次均住院費用。

(3)個人自付比系數。按照三級、二級、一級、未定級四個層級醫療機構個人承擔費用與該醫療機構個人承擔費用的比值確定。個人自付比系數=某等級醫療機構次均承擔費用÷該醫療機構次均承擔費用。

(4)人次人頭比系數。以同等級醫療機構人次人頭比與某醫療機構人次人頭比的比值確定。人次人頭比系數=同等級醫療機構人次人頭比÷某醫療機構人次人頭比。

(5)病例組合指數 (CMI)系數。以某醫療機構CMI值占所有醫療機構CMI值的比值確定。CMI系數=某醫療機構CMI值÷所有醫療機構CMI值，CMI值=∑(DRG組病例的例均費用÷全體病例的例均費用×該DRG病例數)÷總病例數。

(6)對新增醫療機構參照同級別醫療機構的級別系數予以計算。

第十一條    穩定病組內病例分為高倍率病例、低倍率病例、正常病例(含基礎病組病例)。

(一)高倍率病例：

1. 屬于基準點數≤100的病組且費用高于本病組平均住院費用3倍的病例；

2. 屬于100<基準點數≤200的病組且費用高于本病組平均住院費用2.5倍的病例；

3. 屬于基準點數>200的病組且費用高于本病組平均住院費用2倍的病例。

(二)低倍率病例：病例費用低于本病組平均住院費用0.4倍的病例。

(三)正常病例：不屬于高倍率和低倍率的其他入組病例。 其中設置基礎病組：對臨床路徑明確、費用差異不大、各級醫療 機構均可開展的DRG 病組，設置基礎病組固定系數(見附件),實行“同病同價”。

第十二條    當年分組及其基準點數確定后，原則上一個醫保年度內疾病分組及基準點數不做調整。

第十三條    具體病例的點數按如下方式進行計算：

(一)正常病例核撥點數=正常病例預撥點數；

正常病例預撥點數=對應病組基準點數×調整系數；

(二)高倍率病例核撥點數=高倍率病例預撥點數+高倍率

病例核準追加點數；高倍率病例預撥點數=對應病組基準點數×調整系數；核準追加點數=核準追加倍數×對應病組基準點數；核準追加倍數=該病例實際發生醫療費用÷該病組次均住院費用一病組高倍率判定倍率；

(三)低倍率病例核撥點數=低倍率病例預撥點數；低倍率病例預撥點數=對應病組基準點數×(該病例實際發生醫療費用÷該病組次均住院費用);

(四)患者出院后7日內以同一醫療機構同一病組住院的病例，無合理原因的，扣減該次住院醫療機構該病例獲得點數。(惡性腫瘤放、化療等特殊情況除外)。

第十四條    特病單議。穩定病組的高倍率病例、非穩定病組、已有病組但病例數較少、組內資源消耗差異過大、開展新技術且無相應歷史數據依據等情況的特殊病組及無法分入已有病組病例，可視情況納入特病單議病例評審。特病單議由我市DRG專家庫專家進行評審并核準追加點數。

( 一)申請要求

穩定病組的高倍率病例依醫療機構申請后納入特病單議，如未申請則按照基本點數計算。整組單議病例(非穩定病組、已有病組但病例數較少、組內資源消耗差異過大、無法分入已有病組病例),系統自動進入單議環節無需申請。符合納入特病單議范圍的病例，醫療機構應在分組反饋確認后5個工作日內向醫保經辦機構提出申請(特病單議病例較多的醫療機構可予適當延長),并如實提供相關材料。

(二)核準點數

1. 高倍率病例特病單議點數=該病組基準點數×調整系數+追加倍數×該病組基準點數；追加倍數=(該病例實際發生醫療費用-該病例不合理醫療費用)÷該病組次均住院費用-高倍率判定倍率。

2. 整組單議點數=(該病例實際發生醫療費用-該病例不合理醫療費用)÷全部住院病例均次費用×100)×70%追加點數=該病例醫療費用÷全部病例次均住院費用×100×30%該病例不合理醫療費用÷全部病例次均住院費用×100

第十五條 除外機制。對病例數較少的器官(肝、腎、肺、心臟等)移植、造血干細胞移植、人工肝、重度燒傷、特殊罕見病住院病例，退出DRG病組付費，按實際費用折算成基準點數。鼓勵醫療機構開展新技術、新藥物應用，對使用新技術、新藥物及其他費用極高病例，醫療機構可向醫保經辦機構提出申請，經審核同意后退出DRG付費，按實際費用折算成點數納入DRG支付范圍，申請退出DRG付費的病例原則上不超過該醫療機構病例數的3‰。對于以上除外機制病例按折算成的基準點數納入年終清算。

第五章   費用結算

第十六條    各級醫保經辦機構與醫療機構按照“月度預付，年終清算"的方式進行醫療費用的結算。

第十七條    月度預付辦法

(一)病案數據上傳：醫療機構按照要求上傳病案數據，在醫保患者出院后(次月15日前)完成病案審核，并及時向醫保經辦機構上傳患者住院病案首頁等相關數據信息。

(二)病例分組。各級醫保經辦機構與第三方公司于每月16 至20日審核并反饋醫療機構DRG入組和未入組情況，完成整月病例數據分組及初審工作。

(三)反饋調整與終審確認。醫療機構在收到反饋結果后于當月月底前完成對入組結果的核對、反饋申訴工作。各級醫保經辦機構結合醫療機構反饋情況完成病例數據分組終審確認。

(四)月度總點數和每點數費用(月度點值)。具體為：每 點數費用=(月度住院總費用-月度統籌基金負擔費用+月度統籌基 金預算總費用)/月度核撥總點數。若月度統籌基金負擔費用≥月度統籌基金預算總費用，則月度預算不變；若月度統籌基金負擔費用<月度統籌基金預算總費用，則月度統籌基金負擔費用采用實際費用，余額滾存至下月度。

(五)費用撥付。當年分組方案未公布之前原則上按照醫療機構上年度同月份統籌基金撥付額進行預撥。當年分組方案公布后，每月實際撥付住院醫療費用=醫療機構月度預撥費用金額+ (特病單議校準追加點數×對應月每點數費用)×預撥比例-違規 扣除點數×對應月每點數費用。其中，醫療機構月度預撥費用金 額=(該醫療機構月度預撥總點數×月每點數費用-該月患者支付現金總額-其他賬戶支付)×預撥比例-該月審核扣款。預撥比例為90%。

(六)各級醫保經辦機構在醫療機構完成反饋調整工作后5個工作日內，完成終審確認工作，并將最終分組結果、病例點數、每點費用進行公示和下發月度撥付報表。

第十八條   年終清算辦法。醫療機構年度發生醫療費用按以下辦法進行清算：

(一)當年住院統籌基金支出總額。醫療機構當年住院統籌基金支出決算總額=當年度住院統籌基金年初預算總額士調整醫保統籌基金決算金額。

(二)醫療機構年度病例總點數。醫療機構年度病例總點數 = ∑各醫療機構年度病例總點數。各醫療機構年度病例總點數=該醫療機構月度(預核)總點數全年總和土特病單議核準追加點數全年總和±病組點數調整(補足或扣回)全年總和-違規扣除點數全年總和±考核獎罰點數。

(三)年度每點數費用。年度每點數費用=(醫療機構參保 人年度住院總費用-醫療機構參保人住院實際發生基本醫保統籌 基金+醫療機構參保人年度住院基本醫保統籌基金支出決算總額)÷醫療機構參保人年度病例總點數。

(四)醫療機構年度基金支付總額。醫療機構年度基金支付總額=醫療機構年度病例總點數×年度每點數費用-患者已支付現金總額-其他賬戶-本醫療機構年度審核扣款總額。

(五)應撥醫療機構基金金額。醫療機構年度決算撥付基金金額=醫療機構年度基金支付總額-月度已預撥基金總額。

(六)結余合理留用。為鼓勵醫療機構節約醫療資源，優化臨床路徑，對于DRG付費標準超過按項目付費的可按最高不超過按項目付費統籌基金支付額的105%予以支付。

(七)醫共體按照相關政策執行。

第六章    監督管理

第十九條   部門職責。各級醫保、衛生健康、財政部門要依據各自職責，加強對DRG付費工作的組織領導和監督管理。

(一)醫保部門要牽頭組織制定和完善DRG付費相關配套 政策，指導規范支付方式改革推進工作，監督管理納入醫療保障支付范圍的醫療服務行為和醫療費用，督促醫保經辦機構做好DRG付費內控管理和風險防范等工作。

(二)衛生健康部門要健全完善醫療服務行為、醫療質量安全監管機制，加強病案質量控制，提高疾病診斷和手術操作編碼準確率，加強醫療服務管理，引導醫療機構和醫務人員增強成本控制意識，把DRG執行情況納入醫療機構績效管理范圍。

(三)財政部門為開展DRG付費工作提供必要的資金支持，對DRG付費實施情況開展監督。

第二十條   經辦管理。各級醫保經辦機構要依據國家醫療保障疾病診斷相關分組(CHS-DRG)分組方案和相關政策，推進DRG付費改革工作。

(一)加強預結算管理。加強醫保基金預算清算管理，科學 編制DRG總額預算實施方案，規范審核結算、支付、清算流程，建立與DRG付費相適應的支付體系及激勵約束機制、稽查審核機制。對定點醫療機構申報的DRG付費相關費用，應嚴格按規定審核、結算、支付，確保醫保基金合理使用。

(二)提升數據治理能力。指導定點醫療機構按要求上傳數據，對采集數據進行完整性、規范性和真實性核查。加強數據治理能力建設，制定數據填報、采集、傳輸、使用、質控、評價等有關管理辦法。加強數據監測分析，建立數據質量評價管理機制，監管和評估定點醫療機構的數據質量，為DRG付費運行監管提供數據支撐。

(三)健全分析預警制度。加強運行分析，將運行相關指標定期向定點醫療機構通報，提高定點醫療機構對改革的認知度、接受度、適應度。要利用大數據，設定月度分析指標及其閾值，按月分析各定點醫療機構DRG付費與診治消耗成本的差異，對于“支付差”超過閾值的，要及時預警，分析原因，采取措施，確保年終清算時“支付差”可控。

(四)建立績效考核制度。為避免并遏制可能存在的醫療機構推諉患者、分解住院、服務不足、高套點數等現象，建立相應的DRG付費醫療服務質量考核制度，將基礎管理、 DRG 運行績效、質量管理、費用控制、數據質量以及患者滿意度等指標納入DRG付費績效體系。考核結果與定點醫療機構年度清算掛鉤，考核辦法另行制定。

(五)完善協商溝通機制。建立并完善醫保協商溝通機制，  將DRG付費的預算、分組、支付等相關標準制定納入協商范圍。依據公平公正、客觀合理、多方參與、及時處理的原則，建立爭議處理機制，共同推進DRG付費工作。

第二十一條  醫院管理。各定點醫療機構應加強數據質控，規范診療行為，強化成本管控，不斷提升醫療服務質量，為參保人員提供安全、有效、可負擔的醫療服務。

(一)健全管理制度。加強成本控制，完善臨床路徑標準化管理，建立與DRG付費相適應的績效分配制度，不斷完善醫保管理、編碼管理、數據質控、運營機制。要加強醫保管理、數據質控、信息技術等專業技術人員隊伍建設，提升與醫保支付改革相適應的醫療基礎信息管理、病案管理和財務統計分析能力。

(二)規范醫療服務。不斷優化診療流程，規范醫療服務， 醫保醫師對已收住院的患者，應堅持因病施治的原則，合理控制住院患者自費的藥品、材料和診療項目費用，做到合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費。要嚴格按照醫療服務質量要求把握出入院標準，不得降低收治住院患者的標準，不得誘導患者住院和手術，不得推諉患者，嚴禁掛名(床)住院、分解住院、體檢住院、服務不足、轉嫁費用、分解費用、升級診斷、高套點數等違規行為。

(三)加強數據質控。規范應用國家醫保版業務編碼、醫保結算清單，醫療機構住院服務的診療信息、費用信息統一按照醫保結算清單填寫規范填報，并按規定及時、準確上傳至醫保信息系統。要加強病案質量管理，做好病案首頁與醫保結算清單填寫規范銜接，醫保結算清單中的主要診斷選擇、其他診斷填報、主要手術操作以及其他手術操作填報，要嚴格執行醫保結算清單填寫規范，避免和防止人為的疾病診斷升級。

第二十二條  綜合監管。建立以日常監測、專項檢查與社會監督相結合的DRG付費綜合監管機制。

(一)日常監測。各級醫保經辦機構和定點醫療機構應對 DRG付費運行效果進行日常監測，通過數據分析，追蹤問題線索，重點監測病案首頁填寫和醫保結算清單填報完整性、主要診斷和主要手術選擇正確性以及診療行為規范性等；重點關注高人次且高點數病組的高編高靠風險、高人次且低點數病組的降低住院標準風險；重點監測醫保住院運行指標，如人次人頭比、個人自付費用、平均住院天數、次均費用、病組平均費用和構成、再住院率、時間消耗指數與費用消耗指數等信息。

(二)專項檢查。各級醫保監管部門應依據管轄的定點醫療機構數量、結算病例數量等實際情況，以日常監管發現問題為切入點，制定切實可行的專項核查計劃，組織醫保經辦機構、定點醫療機構審核和監管人員采取交叉檢查、抽查復查等方式對DRG結算病例進行一定比例的核查監管。對查實“高套點數”“分解住院”“掛名住院”“體檢住院”、不合規低倍率病例、不滿一個療程且無合理原因、不符合入出院指征、無特殊原因把本院有能力診治患者推轉到其他定點醫療機構、將住院費用分解至門診結算的病例等情形，將不予結算病例點數，并扣減相應病例點數。

(三)社會監督。鼓勵和支持社會各界參與DRG 付費監督， 實現政府監管和社會監督、輿論監督良性互動。暢通投訴舉報渠道，發揮輿論監督作用，廣泛利用參保人、醫療機構工作人員和社會人士等多方面協同監督，嚴厲打擊欺詐騙保行為。

第七章   附則

第二十三條  本細則由銅陵市醫療保障局負責解釋。

第二十四條  本細則自2023年1月1日起執行。